PARC TOPPARCシンポお申込み



集会・シンポジウム申し込み

(□にチェックを入れると、受講/参加のお申し込みになります。必須事項など、記入に不備があると受付できませんので、ご注意ください)

お申し込み情報

印のついているものが入力必須項目です。


【会員/一般】

PARC会員(参加費500円)
一般(参加費500円)


お名前 ふりがな
電話 郵便番号
ご住所 都道府県
市区郡町村町名番地
マンション・アパート名 部屋番号(集合住宅にお住まいの方)
携帯電話 FAX    
その他の連絡先
メールアドレス
お問い合わせ・ご連絡
 

アンケート

この集会・イベントをどのようにして知りましたか?(必須)

  • 1.以前受講したことがある
  • 2.新聞、雑誌で (メディア名
  • 3.友人、家族、知人から聞いて
  • 4.集会・イベントで(集会・イベント名
  • 5.置きチラシ・パンフレットを見て (どこで )
  • 6.パンフレットが送られてきたから
  • 7.電子メールで(メーリングリスト名など
  • 8.PARCホームページを見て
  • 9.PARC以外のウェブページを見て(サイト名
  • 10.その他(

ご職業

  • 会社員
  • 国家公務員
  • 地方公務員
  • 教員
  • 医療
  • 学生
  • 主婦(夫)
  • NGO職員
  • 生協
  • 自営業
  • 出版
  • 報道
  • 福祉
  • アルバイト
  • その他

formの送信がうまくいかない場合は、上記の内容をメールにて送信ください。

ページの先頭へ戻る